Insufficienza Venosa Cronica

a cura di GM. Andreozzi

L’insufficienza venosa cronica (IVC) è un quadro clinico caratterizzato da sintomi e segni legati all’aumento della pressione venosa negli arti inferiori, dipendente da alterazioni anatomiche e/o funzionali delle vene.

Le cause più frequenti sono

– alterazione primitiva della parete e delle valvole delle vene superficiali (che decorrono tra il sottocute e i muscoli) degli arti inferiori, con dilatazione e reflusso (il sangue, anziché andare verso il cuore refluisce verso i piedi) (varici);

– alterazioni secondarie dovute a precedenti trombosi venose profonde (TVP) con persistenza dell’ostruzione, ricanalizzazione con reflusso, o entrambe (sindrome post-trombotica: SPT).

Un terzo delle IVC è dovuto a SPT, mentre le varici sono responsabili dei due terzi di IVC. Più raramente la IVC si può instaurare anche per una primitiva incontinenza valvolare del sistema profondo.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza (numero di casi rispetto alla popolazione generale) di vene varicose nella popolazione adulta dei paesi occidentali è del 25-33% nelle donne e del 10-20% negli uomini, ed aumenta con l’età.

Vene varicose e IVC prediligono il sesso femminile con un rapporto stimato di 3:1 Con

l’aumentare dell’età si ha una tendenza all’inversione del rapporto. Oltre i 50 anni la prevalenza di IVC è del 21.2% negli uomini e del 12% nelle donne.

Edema, pigmentazione cutanea, ed eczema hanno una prevalenza del 3%-11%.

Le ulcere cutanee da IVC hanno un’incidenza (numero di nuovi casi per anno) dello 0.3%, con una prevalenza combinata di ulcere attive e cicatrizzate dell’1%.

SEGNI E SINTOMI

Segni oggettivi di IVC:

– la presenza di varici tronculari tipiche, di teleangectasie e varici reticolari (piccole dilatazioni venose che disegnano sulla cute arabeschi e efflorescenze, erroneamente chiamati capillari)

– l’edema malleolare (gonfiore alla caviglia, soprattutto serale)

– indurimento del tessuto sottocutaneo (lipodermatosclerosi)

– colorito rosso-brunastro della pelle della gamba (deposito di pigmento ematico [emosiderina] nella cute e nel sottocute

– ulcera malleolare.

Sintomi soggettivi:

– gambe pesanti (soprattutto durante la stazione eretta)

– prurito

– gambe senza riposo.

I primi sono strettamente correlati alle alterazioni fisiopatologiche della IVC come l’ipertensione venosa passiva, il rallentamento della velocità del flusso sanguigno, l’aumento della permeabilità della parete venosa.

I sintomi soggettivi, pur se fortemente associati alla IVC non sono sintomi venosi propriamente detti cioè, anche se frequentemente presenti non sono ritenuti specifici della IVC. È probabile che sino ad oggi la sintomatologia soggettiva della IVC non abbia ricevuto molta attenzione negli studi epidemiologici. In uno studio del nostro gruppo (sintomi venosi in soggetti senza varici, cfr sezione educational papers) i sintomi soggettivi sono risultati correlati con alcune alterazioni strumentali tipiche della riduzione del tono della parete venosa.

Ulteriori studi permetteranno di chiarire questo punto ancora controverso.

FATTORI DI RISCHIO

Il fattore di rischio di maggior rilievo per la IVC è la familiarità. Il 70-80% dei pazienti affetti da varici hanno una storia familiare di flebopatie, anche se manca l’identificazione di un meccanismo genetico specifico. È stato segnalato che il rischio di sviluppare varici all’interno di un nucleo familiare aumenta proporzionalmente al numero di parenti affetti. Dopo la familiarità, il secondo fattore di rischio è il genere femminile.

Negli anni ‘70-’80 del secolo appena concluso si era soliti distinguere le varici in:

– congenite o displastiche (presenti sin dalla nascita),

– primitive o varici essenziali,

– secondarie ad altra patologia (come le varici da SPT, o secondarie a fistola artero-venosa),

e le cause di malattia varicosa in:

– fattori predisponenti o fattori di rischio veri,

– fattori favorenti o facilitanti la comparsa.

La familiarità rientra certamente tra i primi e probabilmente rimane l’unico fattore di rischio vero. Tutti gli altri, come la postura, l’obesità, la costipazione, la gravidanza, e altri ancora sono fattori favorenti, cioè favoriscono la comparsa di varici a condizione che esista una predisposizione individuale o familiare.

Le alterazioni della postura, sia come prolungata stazione in piedi, sia come alterazione dell’appoggio plantare è fortemente correlata con la sviluppo di IVC in entrambi i sessi, ma può essere causa di sintomi simili ai disturbi da IVC.

L’obesità e la costipazione (dieta povera in fibre che determina un ripetuto aumento della pressione intraddominale durante lo sforzo da defecazione), sono coinvolti certamente nella progressione della IVC piuttosto che nella sua comparsa.

La gravidanza, dopo il genere, è una delle condizioni di maggiore associazione con la IVC tanto che in clinica è invalso l’uso della definizione di varici post-gravidiche. La definizione non è corretta perchè la gravidanza non è la causa delle varici ma soltanto un fattore facilitante in soggetti predisposti (non tutte le donne che hanno avuto gravidanze hanno varici).

La prevalenza di IVC aumenta parallelamente al numero di gravidanze, e le donne che hanno avuto figli presentano un rischio relativo di IVC superiore del 20-30% rispetto alle nullipare. Va tuttavia considerato che il numero di gravidanze dipende necessariamente dall’età che sembra essere un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di IVC.

Potrebbe quindi supporsi che il numero di gravidanze influenzi la prevalenza di IVC non per se, ma in quanto legato all’aumento dell’età. Nei Paesi in via di sviluppo, nonostante il tasso di natalità sia decisamente superiore a quello occidentale, il numero di gravidanze non si accompagna ad aumento di varici.

Questa apparente contraddizione potrebbe essere spiegata dalla minore durata media della vita nei Paesi in via di sviluppo, ma anche i fattori ambientali gicano un ruolo importante. è ampiamente dimostrato che donne provenienti da aree geografiche a bassa prevalenza di IVC, una volta immigrate in aree occidentali, acquisiscono la prevalenza proprie dei Paesi industrializzati, come se fattori ambientali e abitudini di vita modificate (fumo, dieta povera di fibre, uso di contraccettivi) intervenissero nel determinismo di questi cambiamenti epidemiologici.

La gravidanza rimane comunque un fattore rilevante nella epidemiologia della IVC e merita un approfondimento particolare.

Cosa SERVE PER UN CORRETTO MANAGEMENT DELLA IVC?

– Conferma della diagnosi di IVC: è sufficiente una normale visita specialistica, con un’anamnesi fortemente orientata alla individuazione dell’epoca di comparsa dei sintomi e segni, alla presenza di familiarità e/o di fattori facilitanti, alla ricerca di precedenti trombosi venose o tromboflebiti (vecchie fratture, allettamenti, decorso del pre e post-partum); 

– Definire la natura primitiva o secondaria: la IVC primitiva interessa di solito il sistema venoso superficiale, che appare dilatato e tortuoso, con presenza delle tipiche varici;  il sistema profondo è di solito integro;

nella secondaria il sistema superficiale può essere normale o dilatato, ma generalmente è poco tortuoso, mentre a carico del sistema profondo si possono cogliere all’eco-Doppler dei residui trombotici o moncherini valvolari che testimoniano la vecchia trombosi;

– Identificare i circoli di supplenza: l’angiologo con l’eco-Doppler individuerà agevolmente la pervietà o l’occlusione delle vene, i residui trombotici, lo stato di funzionamento delle valvole (presenza e durata del reflusso) e le vene che suppliscono al difetto emodinamico;

– Definire lo stato di compenso o non compenso della IVC: l’entità della sintomatologia soggettiva è indicativa del buon compenso o meno della IVC; una valutazione più oggettiva si basa sulla misura dell’efficienza della pompa muscolo-venosa del polpaccio che si esegue con la fotopletismografia infrarossa;

– Valutazione dell’opportunità del trattamento chirurgico: si esegue misurando l’efficienza della pompa muscolo-venosa in condizioni basali e dopo aver escluso con uno o più lacci emostatici il sistema superficiale. Se l’efficienza della pompa migliora, è altamente probabile che l’intervento chirurgico porti ad un vantaggio emodinamico e clinico.

I punti chiave del trattamento della IVC possono essere così riassunti:

– trattamento chirurgico: si avvale della rimozione totale o parziale di segmenti venosi superficiali, volti a migliorare o normalizzare l’emodinamica del sistema venoso, soprattutto superficiale; le tecniche utilizzate sono diverse, dalla chirurgia tradizionale, alle procedure endovascolari mediante scleroterapia, laser, etc. L’indicazione va posta secondo i criteri sopra citati e discussa ampiamente con l’Angiologo e il Chirurgo Vascolare.

– calze elastiche: la terapia compressiva con calze elastiche è sempre indicata nel trattamento della IVC, riduce gli effetti dell’ipertensione venosa sulla microcircolazione, rallenta la progressione della malattia e migliora la qualità della vita; nella IVC scompensata è consigliabile far precedere l’uso delle calze elastiche da un periodo in cui la terapia compressiva si realizza mediante opportuni bendaggi elastici.

– farmaci: le attività farmacologiche utili nel trattamento della IVC sono l’aumento del tono venoso, la riduzione della permeabilità e dell’attivazione infiammatorie, l’aumento del potere fibrinolitico. La terapia è di lunga durata e lo schema terapeutico va adattato alla compliance del singolo paziente.